經個案管理師收案之慢性病病人，疾病別包含：糖尿病、慢性腎臟病、冠狀動脈疾病、心衰竭、氣喘、慢性阻塞性肺病、結核病、愛滋病、腦中風、失智症、創傷性腦損傷、外傷及戒菸。
本計畫由國泰綜合醫院護理部個案管理組推動，配置1位督導、1位護理長及16位具備專業認證與豐富經驗的個案管理師團隊。針對多重慢性病共病個案、弱勢族群（如高齡與脆弱長者）及具吸菸行為之慢性病人，個管師透過個別化評估、照護計畫擬定、跨團隊溝通、雙向資訊平台串聯及資源轉介主動介入，提供連續性且以病人為中心的高品質全人照護，協助病人在面對多重慢性病時，免於片段醫療、獲得完整的健康管理。
本計畫打破傳統單一疾病照護的框架，建構「以個案為核心、以整合為導向、以社區為延伸」的跨疾病別共管模式。創新導入「多重慢性病共病關聯圖」，透過臨床大數據發掘高風險群組以提早配置醫療資源；並建置整合性視覺化資訊平台，自動註記脆弱長者、跌倒等特殊族群，當個案跨科就醫時系統會同步顯示各疾病團隊的收案圖案（ICON），並提供個管師與診療醫師間即時的雙向訊息溝通與顏色管理，確保照護不中斷。 在臨床共管實務上，本計畫推動多項具體跨病別整合： 1. C-K-M（心血管-腎臟-代謝）症候群整合辨識。 2.類固醇使用者血糖監控。 3.高風險潛伏結核與愛滋病篩檢。 4.失智、心房顫動早期篩檢。 此外，團隊更賦能全員個管師具備戒菸諮商能力，將行為改變融入常規疾病照護。本院更是全球唯一連續三次榮獲國際無菸醫院聯盟（GNTH）「無菸金獎」之機構，展現具國際水準且可複製的創新全人照護典範。
本院個案管理團隊針對結核病及潛伏結核感染建立跨疾病別的標準化篩檢與管理機制。2024 年度，團隊針對初診斷結核病的個案，100% 進行了愛滋病篩檢的常規引導。同時，針對機構內高風險的慢性疾病族群（包括糖尿病、慢性阻塞性肺病 COPD、慢性腎臟病等），主動進行潛伏結核感染的篩檢，年度總計完成篩檢人數高達 593 人。此服務數據展現出個管團隊在多重慢性病病人中，積極佈建傳染病早期防禦網的服務廣度。
在跨疾病共管的實質成效上，2024 年度的量化指標展現出極高的臨床價值：
新診斷結核病個案 HIV 篩檢率：達成 100%的全面篩檢落實率，確保共病個案能及早獲得雙重照護。
高風險慢性病人潛伏結核感染篩檢陽性率，在 593 位受檢者中，篩檢出陽性個案，陽性率達20.6%。這證實了在糖尿病、COPD 等慢性病族群中，確實潛藏著高比例的結核病高風險個案。
潛伏結核感染陽性個案治療接受率：篩檢出陽性後，團隊成功輔導並轉介 47.02% 的病人主動接受潛伏結核感染的預防性治療，有效在社區與院內建立阻斷結核病發病的關鍵防線。
在臨床安全與品質管控維度，結核病與 潛伏結核感染共管模式成效卓越。結核病個案的個案失聯率穩定控制在極低的範圍內，展現個管師高頻率、高黏著度的追蹤品質。更重要的是，在推動近五成的潛伏結核感染陽性病人接受預防性治療期間，個管師進行高頻率的藥物副作用監測與衛教， 2024 年未發生因個管追蹤疏漏而導致的嚴重藥物不良反應事件，確保病人在長達數月的預防性服藥療程中的用藥安全與高遵從性。
透過多元化衛教策略與持續性的個案追蹤，建立良好之醫病信任關係，病人普遍能感受到整體性的照護與主動積極的關懷，尤其在病程初期即有個管師介入，長期陪伴有助於提升病家的信任感與依附度。本單位定期每年進行病人整體滿意度調查及醫療團隊人員滿意度調查，結果顯示，無論病人或醫療工作人員均給予高度的肯定：
2024年：慢性病病人滿意度97.3%（129 份問卷）、醫療團隊人員滿意度 98.9%（63 份問卷）。
國泰綜合醫院全球唯一、連續三次榮獲國際無菸醫院聯盟（GNTH）頒發「無菸金獎」認證的醫療機構。這項極難達成的國際殊榮。 個案管理組近三年內於國內外具影響力的專業期刊上發表了超過 15 篇論文，向國際醫學界分享台灣在多重慢性病結合傳染病防治的成功經驗。此外，院方更將此卓越的慢性病防治模式推廣至國際合作夥伴，積極參與聖露西亞代謝性慢性病防治計畫等國際醫療團任務，實質發揮台灣醫療的國際影響力。
公衛效益：透過早期篩檢出 20.6% 的 LTBI 陽性慢性病人並投藥治療，成功阻斷了這群免疫力低下的慢性病人未來演變為活動性結核病的風險，有效減少社區群聚感染的隱憂。
醫療效益：避免了片段醫療。透過 C-K-M 症候群與傳染病的網絡式管理，讓糖尿病、COPD 病人獲得全面評估。
永續影響：本計畫因具備高度的社會共融與健康促進效益，近三年連續榮獲台灣永續行動獎（TSAA）銀級與銅級的最高榮譽肯定。
