• 第二型糖尿病病人

• 第一型糖尿病病人

• 妊娠糖尿病及產後追蹤個案

• 糖尿病腎病變、高血壓、高血脂等共病族群

• 門診持續高血糖控制不良病人

• 糖尿病前期及代謝症候群高風險族群

本院糖尿病照護團隊秉持以病人為中心之理念，建構「智慧糖尿病全病程照護系統」，整合門診、住院及社區追蹤管理資源，提供從疾病篩檢、診斷治療、個案管理、衛教介入至長期追蹤之完整照護模式。 在門診端，建置高血糖智慧預警系統，透過ABCWU導航燈號及異常趨勢分析，即時辨識血糖控制不佳、高血壓、高血脂、糖尿病腎病變及體重異常個案，主動轉介個案管理師、營養師及藥師介入，提升照護覆蓋率與疾病控制成效。 在住院端，導入住院智慧控糖系統，整合即時血糖監測、醫囑決策支援及高低血糖風險警示機制，協助醫療團隊快速辨識異常個案並即時處置，有效提升住院血糖管理品質與病人安全。 團隊結合內分泌科、家醫科、心臟科、腎臟科、護理、營養、藥事、資訊及品質管理等跨領域專業人員，運用資訊科技及人工智慧輔助決策，建立全院共享照護平台，打造精準、連續且個人化的糖尿病照護模式。 本方案除通過醫策會糖尿病疾病照護認證外，亦榮獲SNQ國家品質標章肯定，成為智慧醫療與慢性病管理創新應用之代表案例。

1.全病程智慧照護模式

整合門診、住院及出院後追蹤管理，建立完整糖尿病照護鏈。

2.門診高血糖導航燈系統

首創ABCWU智慧燈號管理機制，即時顯示血糖、血壓、血脂、體重及腎功能風險，協助醫師快速決策。

3.住院智慧控糖平台

導入住院血糖監測與決策支援系統，主動警示高低血糖風險，提升病人安全。

4.AI助風險分層管理

透過資訊系統自動辨識高風險病人，提升收案率及照護效率。

5.跨團隊整合照護

整合醫師、護理師、個管師、藥師、營養師及資訊團隊共同介入。 6.醫病共享決策(SDM)

建立個人化糖化血色素目標設定機制，提高病人治療參與度。

7.糖尿病併發症整合管理

涵蓋糖尿病腎病變、周邊神經病變、心血管疾病及體重管理。

8.可複製與可擴散模式

已建立標準化流程與資訊架構，可推廣至其他醫療機構與慢性病照護領域。

本院糖尿病照護團隊整合內分泌新陳代謝科、心臟科、家醫科、護理部、藥劑科、營養組、社工室及資訊部等跨領域專業團隊，共同提供全病程照護服務。 截至2025年，服務糖尿病病人超過12,000人，其中包含門診及住院病人。門診端建置「ABC智慧控糖導航燈系統」，即時呈現血糖(A)、血壓(B)、血脂(C)、體重(W)及腎功能(U)等重要指標，協助醫師於看診時快速辨識高風險個案。 住院端則導入智慧控糖系統，透過資訊整合與臨床決策支持，主動偵測高血糖與低血糖風險病人，協助醫護團隊即時介入治療，提升住院血糖管理品質。 近三年糖尿病共同照護收案率由62.55%提升至87.4%，完整追蹤率維持90%以上，顯示團隊服務量能與照護涵蓋率持續提升。

本方案透過智慧資訊系統與跨團隊合作，大幅改善糖尿病照護品質。 首先，糖尿病共同照護收案率由107年62.55%逐年提升至114年84.4%，連續多年高於全國平均，且曾於110及111年位居醫學中心第一名。

其次，糖化血色素控制良率(HbA1c<7%)由57.2%提升至69.6%，增加12.4%；HbA1c>9%不良率則由7.53%下降至5.6%，顯示高風險病人獲得有效管理。

ABC導航燈系統導入後，高血糖個案轉介收案人數由65人提升至114人，增加75%以上，使更多控制不佳病人獲得專業介入。 此外，A1C檢查率、LDL檢查率及腎病變篩檢率皆優於全國平均，顯示系統能有效促進臨床照護落實與品質提升。

團隊建立標準化糖尿病照護流程，門診端透過ABC導航燈系統，主動辨識血糖控制惡化、高血壓、高血脂及糖尿病腎病變風險個案，協助醫療團隊即時介入，避免病情惡化與急性併發症發生。 糖尿病足病變方面，建置周邊神經病變風險評估與分級系統，依據IDF國際標準進行風險分類，提供適當追蹤頻率與治療建議，降低足部潰瘍及截肢風險。 本方案亦榮獲SNQ國家品質標章肯定，充分展現智慧醫療與病人安全成果。

本院持續以病人為中心推動智慧照護與醫病共享決策(SDM)，協助病人了解個人化血糖控制目標，提高治療參與度與自我管理能力。透過專屬QR Code、線上衛教平台及跨團隊照護機制，病人可隨時查詢個人照護資訊及目標設定結果，提升就醫便利性與照護體驗。2025年糖尿病病人整體滿意度達93.5分，顯著高於院內其他內科系別，反映病人對醫療團隊專業能力、照護品質及醫病關係的高度肯定。

本團隊積極參與國際學術交流及成果發表。2023年於ISQua（International Society for Quality in Health Care）年會進行口頭報告，發表「Setting Individualized A1C Goals Through Information Technology Aid Platform to Improve Blood Glucose Control and Patient Safety」，展示智慧資訊平台於提升病人安全與血糖控制之成果。 此外，團隊亦於日本糖尿病學會年會（Japan Diabetes Society）及糖尿病衛教學會等國內外重要學術會議發表研究成果。本院糖尿病照護亦多次榮獲國健署照護品質獎、創新特色標竿獎及醫策會糖尿病疾病照護品質認證，展現國際水準之臨床照護能力。

本方案成功建立門診、住院與社區整合之糖尿病智慧照護模式，形成可複製、可擴散之創新照護架構。

門診ABC導航燈系統能即時辨識高風險病人，提升收案率與照護覆蓋率；住院智慧控糖系統則可主動監測血糖異常，降低低血糖與高血糖相關風險，提升病人安全。 此模式已由單一內分泌科照護擴展至全院跨科部糖尿病管理，並獲台北市衛生局邀請進行標竿經驗分享，成為智慧糖尿病照護推廣典範。

透過資訊科技、AI分析及跨團隊合作，不僅提升糖尿病照護品質，也降低醫療資源耗用與併發症風險，具備全國推廣及國際輸出的潛力。