本院住院及門診病人
社區失能老人
居家護理收案病人
出院後需銜接長照資源之病人
病人家屬及主要照顧者
三軍總醫院家庭暨社區醫學部社區護理中心以「向前整合出院準備，向後延伸居家護理」為核心服務模式，定位為急性醫療銜接長照、居家與社區照護的連續性整合服務。本中心前身為公共衛生室，民國79年成立居家護理所，曾收案全國首例換心病人，歷經公勞保居家護理、全民健保居家護理、社區醫學部任務編組及社區護理中心改制，逐步發展為醫學中心級社區與居家照護團隊。服務特色包括所有住院病人入院24小時內完成出院準備初篩，針對10–15%有後續照護需求之病人主動介入，結合醫師、護理師、藥師、社工師、營養師、復健治療師及出院計畫個管師等跨專業團隊，於出院前評估需求、擬定照護計畫並銜接長照與社區資源。針對一般長照銜接需14–21天之限制，本服務透過出院前評估、照管中心與居家服務單位共同訪視，縮短返家後照護空窗，達成1–3天服務到家，實際介入平均2.8天。另運用Line即時溝通、實證口腔照護標準化、到宅護理與照顧者支持，提升病人返家安全與家屬照護信心；成果並推展至長照機構，展現醫院、居家與社區一條龍整合照護成效。
關鍵技術：出院前主動評估、跨專業團隊照護、長照資源前置轉介。
特色亮點：整合出院準備、居家護理、長照ABC、社區診所與社政資源。
流程亮點：將長照政策銜接前移至住院階段，出院前完成共同評估。
照護創新：運用Line即時指導，結合口腔照護小卡、影片與評估表。
擴散應用：提供12項長照及社區資源，推展至5家長照機構。
門診143,976人次/月、急診8,915人次/月、住院3,241人次/月。
出院準備收案652人次/月，居家護理收案119人次/月。
所有住院病人入院24小時內完成出院準備篩檢，主動介入約10–15%住院病人。
整合12項長照及社區資源，並推展至5家長照機構、共83人次。
一般長照銜接需14–21天，本院無縫接軌流程可於返家1–3天服務到家。
實地審查簡報顯示，無縫接軌長照服務介入平均2.8天（N=18）。
出院準備銜接長照資源無縫接軌件數49件，優於比較醫院12件、28件。
居家護理病人整合性口腔照護普及度達100%。
訂有17項居家護理相關作業標準，並定期修訂與監測。
居家護理胃管、尿管、氣切技術執行正確率目標值均為95%。
在宅個案泌尿感染率24.25%，低於國內指標27–29%及亞洲指標39%。
在宅個案肺炎或呼吸道感染再入院率1.96%，與國內及國際指標相近。
在宅個案壓瘡發生率4.35–10.84%，非計畫尿管移除率0–3.45%。
社區滿意度達96.2–97.5分。
居家護理在宅個案滿意度列為年度專科指標，目標值95%。
透過家庭照顧者支持團體、照護技巧訓練與Line即時指導，提升家屬照護信心。
發表SCI期刊論文於International Journal of Nursing Studies。
106年赴英國倫敦ISQUA品質改善大會進行海報發表。
建立急性醫療、長照、居家護理與社區資源之一條龍整合模式。
透過出院前評估與共同訪視，降低返家照護空窗與家屬焦慮。
將口腔照護小卡、影片與評估表標準化，提升居家與機構照護品質。
成果可擴散至長照機構與社區，促進在地老化、連續性照護與醫療資源永續運用。
