高齡急性住院衰弱病人

花蓮慈濟老年醫學科病房採以國外Acute Care for Elders (ACE) model為基礎的高齡整合照護模式，包含高齡友善環境、以病人為中心照護、建立長者藥物管理、早期連結出院準備服務等四大面向，加上周全性評估及跨領域團隊多面向介入兩大核心，配合高齡個案管理、長者藥物風險管理及跨團隊整合照護三大資訊系統，針對高齡衰弱病人住院處理急性醫療問題時，同時擬定整合照護計畫並介入，後續並追蹤出院時日常生活活動功能，是「以病人為中心、以衰弱防治為導向」的高齡友善急性病房。此照護模式能夠有效維持或改善高齡衰弱長者出院時日常生活活動功能，避免後續失能發生。

• 老年醫學科病房採以國外Acute Care for Elders (ACE) model為基礎的高齡整合照護模式，包含高齡友善環境、以病人為中心照護、建立長者藥物管理、早期連結出院準備服務等四大面向，加上周全性老年評估及跨領域團隊多面向介入兩大核心，配合高齡個案管理、長者藥物風險管理及跨團隊整合照護三大資訊系統，針對高齡衰弱病人住院處理急性醫療問題時，同時擬定整合照護計畫並介入，後續並追蹤出院時日常生活活動功能狀況，是「以病人為中心、以衰弱防治為導向」的高齡友善急性病房。

• 四大面向：

• 高齡友善環境

• 以病人為中心照護

• 建立長者藥物管理

• 早期連結出院準備服務

• 兩大核心：

• 周全性老年評估

• 跨領域團隊多面向介入

• 三大資訊系統：

• 高齡個案管理資訊系統

• 長者藥物風險管理資訊系統

• 跨團隊整合照護資訊系統

• 109至111年針對衰弱住院長者進行急性住院整合照護，共服務405人，112年服務203人。

• 109至111年針對衰弱住院長者進行討論之跨團隊會議場次，共155場，112年進行60場。

• 109至111年針對衰弱住院長者進行復健活動，服務人數共1146人，112年服務548人。

• 112年度入住老年醫學科之高齡長者共203人符合評估條件 (60歲以上之病人因急性醫療問題入住老年醫學科；排除條件：疾病末期或無法溝通之病人)，203人 (100%) 皆完整接受評估。

• 收案對象平均年紀76.0±9.9歲，女性124人 (61.1%)，平均住院天數為7.3±4.4天。認知功能異常共143人 (70.4%)，憂鬱評估異常共145人 (71.4%)，譫妄評估異常共12人 (5.9%)，具營養風險共172人 (84.8%)，具行動問題共73人 (55.7%)。

• 經由整合性照護評估及跨領域團隊介入後，出院時日常活動功能 (ADL) 共改善165人 (81.3%)，持平33人 (16.3%)。衰弱住院長者經介入前後，日常活動功能 (住院：56.9±31.5，出院：75.6±29.8，p<0.001) 及簡易身體活動功能 (住院：5.2±4.7分，出院：6.9±4.6分，p<0.001) 有顯著改善。

• 臨床藥師利用長者藥物風險管理資訊系統進行藥物風險管理，衰弱住院長者經介入前後，用藥種類 (住院:7.5±4.1，出院:4.9±3.7，p<0.001)、用藥顆數 (住院:11.9±7.8顆，出院:8.3±6.3，p<0.001)及潛在不適當用藥 (住院:1.0±1.0種，出院:0.4±0.6，p<0.001)皆有顯著改善。

歷年感染率皆較全院低：109與110年為0‰，111年僅0.97‰。

109-111年達滿意以上平均達92%以上。

• 以ACE為基礎之高齡友善住院整合照護是目前高齡友善照護系統中最有臨床證據可以改善長者日常生活功能的照護模式。與過去三篇國外具代表性之高齡友善照護成效相比 (國外入院和出院之間功能改善比率約23-34%)，可以發現本院109-111年高齡友善住院整合照護模式能夠有效提升入院和出院之間功能改善比率 (本院入院和出院之間功能改善比率約80%)。

• 112年高齡友善住院整合照護模式入院和出院之間功能改善比率為81.3%。

• 針對病房高齡病人照護，進行檢討學習

• 每週針對衰弱住院長者或死亡個案有跨領域團隊會議並留有紀錄，另每月針對較複雜個案另外進行跨領域個案討論會並留有紀錄。

• 針對病房護理同仁，安排專業教育訓練

• 老年醫學病房護理師接受各式專業教育訓練課程包括高齡長者照護相關議題 （例如周全性老年評估、高齡者用藥安全、譫妄防治等）、感染管制、醫療品質等議題，並透過單位晨會進行各項病人安全事件檢討及教學。

• 硬體環境安全

• . 病房具高齡友善環境與設備，包含具有可促進病人功能獨立及安全的環境，例如:雙層走道扶手、清楚標誌與指示、無障礙廁所等。

• . 復能教室門禁管制：採RFID門禁設計，工作人員持有通行卡才可進出。

• . 復能教室設有緊急呼叫鈴：當有暴力或是緊急事件發生時，人員可以啟動呼叫鈴請求護理站支援。

• 照護流程安全

• . 跌倒風險評估：依據護理部「跌倒評估及預防作業標準」，病人於新入院或轉入時，會進行跌倒危險因子評估，並列入交班，若屬於高危險性跌倒病人，則執行「預防跌倒」護理措施 (包含「預防跌倒標示卡」及「紅手圈」)。每週或當病人病情有變化時進行重新檢視。

• . 復健安全評估：由職能或物理治療師考量病人病況、穩定性及跌倒風險，若適合至復能教室進行復健，則由家屬、護理師、職能或物理治療師陪同病人前往復能教室區，於復健過程隨時注意病人是否出現不適症狀並進行後續處理。