社區民眾（台北市、新北市、基隆市、桃園市）
長照機構住民
弱勢族群：低收入戶、中低收入戶、身心障礙者、罕見疾病患者
遊民、聽障、視障等特殊族群
企業員工及公務部門人員
本計畫以「愛人如己」精神推動病人自主權利法（病主法）社區外展服務，整合安寧療護教育示範中心與淡水社區醫學中心資源，建立兩階段社區外展模式（宣導講座→預立醫療照護諮商ACP），深入台北市、新北市、基隆市等地之社區、長照機構、社福機構、企業及教會系統。
2019年至2024年9月，累計4,052人參與ACP、3,949人完成預立醫療決定（AD）簽署；2023年ACP服務量全國第一，AD簽署佔新北市41.90%、全國9.11%，連續三年（2022-2024）榮獲衛福部預立醫療決定推廣績優獎。
創新兩階段社區外展：宣導講座→正式ACP
設置專屬血液透析室ACP門診
在宅式（居家）預立醫療照護諮商
機構式預立醫療照護諮商
弱勢族群全額補助完成AD簽署
培育「ACP推廣志工」56位
爭取民間企業捐款，維護弱勢族群醫療平權
宣導場次共208場，參與人數18,507人次
ACP累計4,052人，AD累計3,949人（2019-2024/9）
社區外展177場：健康服務站128場、機構27場、社福12場、在宅10場
病主法宣導觸及新北市、台北市、基隆市、桃園市
2023年目標值450人次，達成率559%
2024年目標值1,000人次，2024年1-9月達成79.2%（792人）
淡水馬偕AD簽署2019-2024/9佔新北市29.5%、全國4.0%
2023年社區ACP宣導AD轉換率：健康服務站78.77%
社區宣導活動滿意度近五年平均98.5%
ACP資格認證完整：9位核心講師資格
標準化兩階段流程確保諮商品質
BSC平衡計分卡社會承諾構面納入ACP服務量指標，每季追蹤
已啟動預立醫療決定執行個案21位，均符合安寧療護資格
2019-2023年社區宣導活動滿意度：98.1%、98.0%、98.8%、99.0%、98.6%
宣導後民眾病主法認知分數由54.8分上升至95.7分（n=1,012）
受訪民眾對醫院信任度及好評顯著
2021-2024年連續參與國際健康促進醫院發表（4篇）
期刊發表5篇（安寧療護、台灣腎臟護理、諮商與輔導等）
2024年1月受邀香港大學社會科學學院演講：「台灣預立醫療照護計畫模式的實施與實踐挑戰」
受邀財團法人器官移植登錄及病人自主推廣中心標竿分享
民眾面：減少費用負擔、提升服務可近性、增加家庭討論機會
醫療面：減少人力耗費、提升流程效率、標準化確保品質
政策面：落實維護民眾健康權，協助健保署研議擴大免費諮商對象
社會面：企業跨界合作擴大推廣，多元媒體提升死亡識能
