• 住院期間之高社會風險病人

• 住院病人無法自我照顧且需社會支援者

• 住院病人無法自我照顧且無主要照顧者

社會服務室建立「高社會風險病人早期辨識與介入機制」，以解決住院病人缺乏支持系統、照護資源等問題。自2018年推行以來，結合護理入院評估與出院準備系統，透過自動化條件判讀，成功提前社會工作師介入時間，2018至2024年間服務個案由312案增至592案。統計顯示，介入後社會支持量表分數平均提升13%至33%，有效強化病人支持網絡，增進其疾病適應與復原能力。社工師依需求提供資源連結及家庭功能強化等，平均每案服務達10.9次，並成功轉介至161間機構，涵蓋正式與非正式資源。該制度具「篩選即啟動」特性，不僅提升即時性支持，也優化跨專業團隊協作，實踐「早期辨識，強化支持」之核心目標。

• 即早介入：高社會風險篩選機制及啟動社工師服務

• 系統支援：整合入院評估與出院計畫系統，自動辨識通知社工師，減少遺漏。

• 評估標準明確： 設立評估指標，提升一致性。

• 多元資源連結： 串聯社政、長照與社區等資源。

• 重視服務延續性： 出院追蹤確保資源銜接。

• 服務成效評估： 量化評值服務成效

• 2023年至2025年5月開案服務1,460人次

• 服務15,921人次，提供與協調社會資源、強化家庭與社區功能等

• 成功轉銜161間正式與民間機構

• 高社會風險個案篩選後照會社工師，2025年達100%。

• 社工師社會支持評估執行率100%

• 病人出院後1週內追蹤率96%，2週內達到100%

• 正式與民間福利資源提供與轉銜率達100%。

• 社工師介入後促使其使用政府福利資源達14%

• 個案社會支持提升13-33%，中位數26%。

• 高社會風險病人於2017年平均於住院後第9天照會社工師，至2024年已大幅提前至住院後第2天完成照會。

• 因介入時點前移，與個案有更充裕時間討論出院準備，落實共享決策精神

符合健康社會決定因子概念，將社會風險因子與醫療結合。

• 團隊合作促使病人復原：配合醫療照護、長照政策，於住院期間建立早期辨識介入、強化病人社會支持，增加最近親友的協助意願，以協助其獲得復原力之服務流程。

• 節省健保成本：2017至2024年高社會風險個案平均住院天數縮短，降低醫院成本及健保成本。