腦中風、創傷性神經損傷、脆弱性骨折、衰弱高齡等符合收案條件疾病患者

本計畫以「預後重建，人生再出發！」為主軸，聚焦於急性後期整合照護（Post-Acute Care, PAC）病患出院後的延續性照護問題。現行PAC雖已有效協助病人於住院期間進行復能，但出院後常因缺乏銜接社區資源與系統性照護機制，導致功能退化、再入院率上升與照顧者壓力加劇，進而造成健保資源浪費與家庭照護困境。

為解決此問題，本計畫提出一套「醫院到社會（醫院->家庭->職場）」的一條龍服務照護模式，亦即「後急性後期照護」-Post Post Acute care (PPAC)，透過跨專業團隊合作（含醫師、護理師、復健師、營養師、社工與個案管理師），串聯出院準備流程與社區長照資源（如巷弄長照站、居家照護、社區復健、慢性病個管等），進行功能性追蹤、復健接續、營養改善、心理與社會支持等延續性照護服務。

同時，建立標準化的照護轉銜流程與資訊傳遞機制，提升照護效率與透明度；並透過健康識能教材與照顧者訓練課程，增強病人自我照護能力與家屬支持力，促進病人生活重建，回歸職場與社會再融合，最終減少再住院率、降低健保負擔、提升照護品質與促進在地老化，實踐「健康平權、在地照顧、全人服務」之社會公益價值。

以PAC計畫為出發點，搭建醫院、個案、家庭以至社區間的橋樑，並透過出院準備關懷小組轉銜社區資源，讓個案受到全人醫療照護與社區資源系統支持，實現社區與醫療團隊之間的無縫銜接，達到一條龍照顧服務模式，亦即「後急性後期照護」-Post Post Acute care (PPAC)，使病患能在安全情況下返家生活甚至重回職場，減輕家庭與社會照護負擔。

• 急性後期照護自106年擴大服務項目後迄今，總收案1279人，住院1208人，居家71人。

• 111-113年總收案440人。

• 自111年至113年雲端機器人復健中心使用共計773人次；居家生活模擬教室使用共計1208人次。

• 陽明院區吞嚥小組自111年至113年，PAC個案有143位有放置鼻胃，共26位出院前成功移除鼻胃管。

• 運用FHIR電子病歷交換平台，目前服務共37人

• 111-113年PAC患者出院後追蹤人數，111年:79人次、112年:112人次、113年:93人次 7.111-113年PAC出院患者追蹤其出院後返回職場人數，111年:2人、112年:3人、113年:0人。 8.社區111-113年共舉辦5場健康識能講座，服務122人次；舉辦4場衛教講座，服務97人次 9.醫療本業及社區轉銜服務滿意度平均滿意度達九成以上

• PAC累計收案1279人

• 111–113年收案440人

• 住院PAC個案1208人

• 居家PAC服務71人

• 鼻胃管移除移除成功率近20%(26/143)

• 雲端機器人復健773人次

• 生活模擬教室使用1208人次

• FHIR病歷交換服務37人

• 自106年起社區講座近30場

• 民眾感謝函累積逾百封

• PAC相關期刊發表11篇

• 再住院率有效下降

• 功能指標（Barthel Index）持續改善，生活品質顯著提升

• 72小時內啟動出院準備，出院轉銜流程標準化 4.定期跨團隊出備會議，跨專業即時風險回饋

• 科內外品管與教學會議，在職教育強化安全意識 6.FHIR平台降低轉銜風險，電子病歷減少資料錯誤

• PAC專責病房集中管理

• 吞嚥小組降低鼻胃管留置風險及儘早移除管路

• 病患及家屬整體(醫療或照護)滿意度提升

• 服務品質評價正向

• PAC病患轉銜意願提高

• 病患返家信心明顯增加，重返社區接受度提高

• 發表急性後期照護相關論文

• 建立可供國際參考之照護流程

• 導入FHIR促進跨系統互通

• 接軌高齡與後急性照護趨勢

• 成果可作為國際間參考比較

• 建立PAC→PPAC一條龍照護標準

• 強化跨院轉銜，提升醫療品質一致性

• 改善病患功能與生活品質

• 降低再住院率與醫療風險

• 促進社區照護與醫療永續發展