• 居家護理收案照護病人(有明確之醫療與護理服務項目需要服務 者)。

• 居家安寧病人(經醫師確診為癌症、漸凍人、八大非癌末期疾病末期病人。

• 北海岸社區民眾。

國立臺灣大學醫學院附設醫院金山分院附設居家護理所，以人為本，推動連續性整合式居家照護模式，結合跨專業團隊，串聯北海岸ACP網絡，推動北海英雄整合聯盟，提供居家照護、安寧照護、圓夢工程及遺族關懷等創新服務，成為居家照護、安寧照護典範。

• 連續性整合式居家照護模式

• 全台首創居家團隊結合NPO、NGO及善心人士進行圓夢工程及弱勢關懷

• 全台首創原居家照護團隊定期提供遺族關懷

• 組成居家吞嚥照護團隊，計畫性鼻胃管移除成功率從23%提升至75%

• 壓力性損傷居家e起視訊照護

• 串聯北海岸ACP網絡

• 北海英雄整合聯盟

• 疫情期間推動居家在宅快篩、快打及視訊診療

• 家庭會議開立：100%

• 圓夢工程：110年2人次、111年2人次、112年4人次、113年2人次

• 壓力性損傷居家e起視訊照護：2021年9月迄今共計服務107人次

• 居家推動生命照護決策，居家團隊每年推廣人數超過10,000人

• 居家護理師受邀國內研討會分享2021 - 2024 年超過30場

• 產、學、研機構交流參訪共有超過500人次

• 居家壓力性損傷病患發生率由 2.1% 下降 1.3%

• 居家3級以上壓力性損傷病患盛行率由 11.8% 下降至 6.8%

• 居家3級以上壓力性損傷病患癒合率由3.4% 提升至 11.6%

• 居家病人長照資源使用率：由20.3% 提升至 30.3%

• 居家病人DNR簽署率：由68.4% 提升至81%

• 居家病人AD簽署率 80%

• 居家病人在宅往生率：由2021年73.3%提升至 2023年81%

• 居家病人如願往生率：由2021年91.3%提升至 2023年94%（

• 居家病患計畫性鼻胃管移除成功率從23%提升至75%

• 居家三四級以上壓力性損傷盛行率由11.8%下降至4.97%

• 居家三四級以上壓力性損傷傷口癒合率由3.4%提升至11.6%

• 居家個案DNR簽署率81%

• 居家個案AD簽署率80%

• 居家壓力性損傷病患發生率：2023年1.1%

• 居家病人往生前接受CPR率<1%

• 居家壓力性損傷病患發生率由 2.1% 下降 1.3%

• 居家3級以上壓力性損傷病患盛行率由 11.8% 下降至 6.8%

• 居家3級以上壓力性損傷病患癒合率由3.4% 提升至 11.6%

• 居家病人長照資源使用率：由20.3% 提升至 30.3%

• 居家病人DNR簽署率：由68.4% 提升至81%

• 居家病人AD簽署率 80%

• 居家病人在宅往生率：由2021年73.3%提升至 2023年81%

• 居家病人如願往生率：由2021年91.3%提升至 2023年94%

• 居家病患計畫性鼻胃管移除成功率從23%提升至75%

• 居家三四級以上壓力性損傷盛行率由11.8%下降至4.97%

• 居家三四級以上壓力性損傷傷口癒合率由3.4%提升至11.6%

• 居家個案DNR簽署率81%

• 居家個案AD簽署率80%

• 居家照護病人滿意度96.4%

• 遺族關懷活動遺族家屬平均滿意度97.4%

• 遺族關懷活動工作人員平均滿意度96.7%

• 外籍看護工參與研習會之滿意度高達97分

• 參與Asia Pacific Hospice Conference發表多篇Poster

• 參與International Conference on Health Promoting Hospitals & Health Services（Bologna, Italy）Oral Presentation及Mini Oral Presentation

• 參與International Conference on Health Promoting Hospitals & Health Services（Hiroshima, Japan）E-Poster

• 協助台灣護理學會BBC國際媒體報導

• 協助撰寫社區照護、居家安寧照護及長照書籍

• 接待國內外不同機構參訪，國外部分:日本高知大學、中國紅十字會、泰國瑪希龍大學、上海嘉定全科培訓團、泰國衛生機關、青島青年醫師參訪培訓團、北京協和醫學院、北京華潤鳳凰醫療團、印尼外賓參訪團、香港明璦安老服務團、宏都拉斯醫療團、日本外科醫師協會、貝里斯衛生部、日本在宅醫療醫師...等

• 配合政府政策、堅守北海岸居家照護第一道防線，除一般居家護理外，也承接機構安寧照護、居家安寧照護、社區安寧照護、長照2.0居家護理照護、居家醫療照護整合計畫及目前政府全力推動之在宅急症照護試辦計畫，不僅推動醫療與長照的整合性服務，並運用科技結合醫療及照護服務，深耕照護北海岸居家病人，真正落實以病人為中心的照護

• 居家家庭會議召開率達100%-勇敢面對生命，進行多次溝通，且打破框架，在居家醫療第一階段收案照護時，派一位居家護理師擔任個案管理師，陪同醫師收案，主動協助開立家庭會議使得DNR簽署率達81%，以及預立醫療決定書簽署率達80%；高於全國居家護理機構。

• 落實社區居家照護，紮根醫學人文教育，從103年起就擔任台大醫學系五年級、醫學系六年級、藥學系及安寧乙類之社區居家臨床指導老師。

• 生命照護決策的推廣與成效；團隊肩負北海岸預立醫療照護諮商推廣及安寧緩和推廣之責，並輔導串聯北海岸衛生所開辦及進行ACP諮商

• 北海英雄整合聯盟串聯北海岸四區，補足長照2.0資源不足

• 社區居家安寧涵蓋率高於全世界；在宅死亡率及如願往生率高於全世界

• 全國首創原居家照護團隊持續性遺族追蹤及定期舉辦遺族關懷活動，且連續10年定期辦理及追蹤