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出院準備服務透過跨專業團隊合作模式強化服務效能，秉持以病人與家屬為中心之服務理念，病人入院24小時內進行出院準備篩檢及潛在生命末期之安寧照護需求評估，召開跨團隊會議，擬定以病人為中心的照護計畫，協助個案自立生活訓練，減少生活照顧需求，減輕照顧負荷，後續銜接相關社區照護資源及連結長照服務橋樑，讓病人接受完整且持續性的照護服務，順利重返社區。
疫情下病人既擔心自己的病情更害怕親人受牽累，而家人關心病人也擔憂自身健康。所以我們採取主動與定時的方式同理關懷病人或家屬，以Line App建置個別化的家庭群組，不受時間、空間的隔閡，與團隊互動溝通無礙。出院前媒合及轉介COVID-19整合門診，出院後於就診前電聯提醒，對於出備高危COVID-19個案出院後進行無縫接軌的關懷追蹤「規則用藥」、「規則就醫情形」、「病情穩定」、「活動能力」、「生活自理能力」、「返家自覺症狀」、「返家自覺適應能力」、「返院情形」等八個面向進行關懷，以降低家屬與病人的擔憂及焦慮，及確認個案出院後的照護與資源銜接情形，使重返社區的病人及照顧者能接受延續性照顧與支持，進而降低再入院率及再返急診率。 |
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本申請案是以出院準備服務透過跨專業團隊為出院病人提供完整評估及計畫，銜接後續居家照顧之橋樑為內容，不僅在病人入院24小時進行出院準備篩檢及潛在生命末期之安寧照護需求評估，規劃出院準備、關懷追蹤及諮詢服務。以建構亞洲第一個『無縫接軌的出院準備服務機構』為目標，規劃資訊整合系統提供便捷的精實照護，從入院篩檢到評估讓團隊成員以迅速、便利的資訊系統提供病人及家屬共同參與照護決策，連結政府資源，出院後電訪追蹤給予關懷及建議，充分運用資訊將出院準備做到全國首屈一指。照護成果透過視覺輔助系統呈現作為品質精進之依據，讓家屬放心，病人安心的回歸社區，提升病人生活品質，減少反覆住院及或重返急診等問題，藉此減少醫療資源耗用，共創多贏局面。
為打造亞洲領先以無縫式接軌的出院準備服務醫療照護機構，除跨專業照護團隊的整合外，亦提供為病人量身打造之個人化的服務，病人及家屬與照護團隊共同參與服務，在病人入院與住院中即時評估醫療照護問題與照護困境，安排並規劃出院照護服務，包括輔具租借、居家照顧、急性後期照護(post-acute care, PAC)、喘息服務、日間照顧、機構安置、居家照護、安寧居家服務、交通接送服務、居家無障礙環境改善服務、衛生所或健康服務中心、長照 2.0 相關資源，及健保署新政策「居家醫療整合照護計畫」及「出院準備銜接長照 2.0」等相關 資源連結，以發揮最大效益。該院建構有完善出院準備資訊系統，並建構結合決策輔助系統進行數據分析提供決策所需，讓臨床團隊成員能即時且方便取得資訊系統，正確判斷和決策。以提供有照護需求的病人接受出院準備服務，避免漏網之魚。團隊成員透過出備系統評估，篩檢結果<5分者，納入一般出備收案管理， 另每3天重新進行評估，並由主護護理師執行出院準備服務；出備篩檢結果≧5 分者，則納入高危出備收案管理，由出院準備服務專責護理師執行出院準備服務， 並連結政府資源，充分運用資訊將出院準備做到最好。2021 年疫情期間為能即時提供服務，確診病人納入高危出備收案，團隊建立單位 line 群組，利用視訊進行出備跨團隊溝通會議後並完成紀錄。針對確診病人安排 COVID-19門診，提供最完善之出院準備服務。
本申請案之特色及創新性內容包括：1. 出院準備服務精進計畫；2. 建構從醫院到居家之全人照護架構；3. 擴大出院準備服務個案；4. 增列高危收案條件；5. 啟動跨團隊照護計畫；6. 4MS 及 ICOPE 評估；7. 建置完善的出院準備服務資訊整合架構；8. 建構居家醫療整合轉銜服務；9. 精進出院關懷電訪服務；10. 舉辦出院準備服務分享會；11.出院準備個案討論會等。 |
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