服務對象

大旗山區偏鄉居民及義大周邊偏鄉居民，以及合作衛生所與基層診所轉診個案。服務對象涵蓋癌症篩檢陽性追蹤、慢性肝病、腸胃疾病及其他需專科診療之病人。

簡介說明

本計畫由義大醫院與大旗山區合作診所及衛生所共同推動，建立以病人為中心之雙向轉診模式，透過綠色轉診通道、共同照護機制、遠距諮詢及交通接駁等策略，提升偏鄉居民就醫可近性與醫療連續性。服務內容涵蓋癌症篩檢陽性個案追蹤、慢性肝病管理、腸胃疾病診療及其他專科醫療服務。透過醫學中心與基層院所緊密合作，將專科醫療向社區延伸，並將穩定病人回轉基層持續追蹤照護，形成完整的區域照護網絡。自推動以來，已逐步擴展至多家合作診所與衛生所，有效提升轉診效率、縮短就醫等待時間、改善篩檢陽性個案追蹤品質，並促進醫療資源合理分流，展現醫院與社區共同守護偏鄉健康之成果

關鍵特色

建立醫學中心、衛生所與基層診所共同參與之雙向轉診網絡，提升醫療資源整合效率。
結合「公車式小黃」交通接駁服務，改善偏鄉居民就醫可近性。
發展一站式大腸鏡轉診模式(One-Visit Colonoscopy Pathway)，縮短FIT陽性個案等待時間並提升追蹤品質。
結合癌症篩檢、慢性肝病管理及專科共同照護，建立可複製、可擴展之社區整合照護模式。

服務數據

2020至2025年間，本計畫建立涵蓋7家衛生所及17家基層診所之雙向轉診網絡。透過醫學中心與基層院所共同照護機制，胃腸肝膽科轉回合作院所追蹤照護人數由9人增加至445人；同期FIT陽性個案經轉診接受大腸鏡檢查人數由13人增加至186人。此外，本模式亦應用於六龜區C型肝炎微根除計畫，累計完成1,879位居民篩檢、70位個案成功轉診、35位個案接受抗病毒治療，並發現4例肝癌個案，展現雙向轉診模式在提升醫療可近性、照護連續性及醫療資源整合之成效。

指標成果

本計畫透過雙向轉診及共同照護模式，有效提升偏鄉居民專科醫療可近性與照護品質。六龜區FIT陽性個案接受大腸鏡檢查人數由13人增加至186人，一次門診大腸鏡模式可縮短大腸鏡等待時間（19天 vs. 29天），並提高30天內完成大腸鏡比例（71.0% vs. 53.3%）。此外，FIT陽性個案完成大腸鏡追蹤率由計畫初期的0%提升至2025年的87.5%，顯著改善癌症篩檢陽性個案追蹤品質。在C型肝炎微根除方面，累計完成1,879位居民篩檢，篩檢覆蓋率由40%提升至69.4%。需轉診個案中，轉診成功率達88.6%，接受治療率達92.1%，共35位個案接受抗病毒治療，治療成功率達100%，並發現4例肝癌個案。在雙向轉診成效方面，胃腸肝膽科轉回合作院所追蹤照護人數由9人增加至445人，義大醫院合作院所病人下轉率超過95%，成功建立醫學中心與基層院所共同照護之雙向轉診模式，促進醫療資源合理分流與照護連續性。

安全數據

轉診病人結果不漏接:
下轉單上附檢查報告,請病人要將下轉單帶回給診所醫師
於群組回覆病人轉診後結果(尤其是特殊案例)
基層院所醫師定期上健保VPN看義大下轉病人的下轉單資料
申請「義大醫療體系所屬醫療機構轉診資訊平台系統」，申請之醫療院所可透過本系統查詢轉診至義大醫療體系所屬醫療機構病人的就醫狀況
義大醫師收到危急值通知時(例如病理報告為惡性)，會主動通知轉診醫師及確認病人接下來動向(例如是否有約診)

滿意度

會再次使用此轉診模式的病人：96.6%
病人經由院長信箱表達對團隊的感謝

國際成就

Tai CM, Bair MJ, Chen TH, Tseng CH, Chen CC, Lam H, Yu ML. Collaborative Referral Model for Hepatitis C Screening and Treatment in a Remote Mountainous Region of Taiwan during the COVID-19 Pandemic..Viruses. 2023 Mar 24;15(4):827.
Association of a one-visit colonoscopy pathway with access to confirmatory colonoscopy after positive fecal immunochemical testing in a primary care–hospital referral network. Chen CC, Lam H, Tseng CH, Che TH, Tsa TC, Tai CM Archives of Public Health (revised)