• 出院後仍需居家護理、長照機構安置、長照服務之對象

• 具備復健潛能之中風、創傷性神經損傷、脆弱性骨折、衰弱高齡之病人

2025年臺灣進入超高齡社會，新北市板橋區高齡人口比例與扶養比皆高於市平均，家庭照護需求日益迫切。亞東醫院作為新北市首家醫學中心，致力推動高齡照護整合服務，以「不漏接任何一個照顧者需求」為核心，建立從住院到返家的跨專業團隊，依病人與家屬需求串連醫療、長照與生活支持資源，落實長照ABC社區整體照顧，回應長照3.0精神。透過「Home Easy Go陪伴出院計畫」，提供陪同出院、交通與爬梯機服務，協助病人順利返家；並整合出院準備、居家醫療三階段照護、急性後期整合照護（PAC）及長照服務，強化醫療與社區資源的無縫銜接。服務流程強調全人、全家、全隊、全程與全社區照護，形成醫療－長照－社區三方共照模式，以提升高齡者自理能力、支持照顧者並降低再入院率。2022至2024年間，出院準備服務收案63,866人，年平均服務率26.7%，協助申請長照資源5,924人，PAC轉銜量及成功率居北區醫學中心之冠，並持續深化社區與安寧照護服務，獲得民眾高度肯定。

• 建立住院即啟動之出院準備與照護需求評估機制，提早銜接PAC、長照及居家醫療。

• 整合居家醫療三階段照護、PAC與長照ABC資源，打造醫療－長照－社區無縫轉銜模式。

• 推動「陪伴出院」與返家交通、爬梯機支援，補足返家最後一哩路。

• 以跨專業、跨場域團隊合作流程，落實全人、全程、全家、全社區整合照護。

• 2022–2024年

• 出院準備平均每年收案12,774人，平均每年協助申請長照資源1,185人

• 亞東社區整合服務中心(長照A單位)平均每年服務510新案

• .PAC轉銜人數平均每年164人，其中腦中風個案轉銜量為北區醫學中心之冠

• 居家醫療、居家護理與安寧居家平均每年服務433人

• 社區安寧照護平均每年服務153人次

• 年平均出院準備服務率26.7%

• 出院準備轉介長照服務率14.4%

• 出院準備轉介長照服務成功率94.7%

• PAC腦中風轉銜成功率達80%

• 出院準備服務電訪追蹤率90%

• 14日再入院率0.82%

• 出院準備服務滿意度99.9%

• 居家服務個案滿意度(居服)98.5%

• 居家護理病人家屬服務滿意度99.8%

• Home Easy Go 陪伴出院家屬服務滿意度97%

• 長照A單位服務滿意度97%

• 提升出院後照護銜接順暢度

• 減少返家後照護中斷風險

• 強化返家後復能與自理能力

• 降低非計畫性再入院機率

• 提升病人對照護服務的滿意度

• 增進病人與家屬的安全感與信任感

• 促進在地照護與在宅善終實現