根據美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)之統計,1994年膳食補充品健康與教育法案通過時,美國市場上已約有4千種膳食補充品,產值400億美元,至2019年時,膳食補充品數目估計達8萬種,產值557.5億美元。然而,膳食補充品在市場蓬勃發展的同時,FDA要處理的難題卻始終不斷。
本篇文章,濃縮歷史精華,為大家快速梳理美國膳食補充品的定義、規範,也從一連串的法庭攻防,帶我們觀察美國膳食補充品管理上的問題與挑戰。
關卡重重
美國膳食補充品的管理,並非始自1994年的《膳食補充品健康與教育法案》(Dietary Supplement Health and Education Act, DSHEA)。1938年《聯邦食品、藥品與化粧品法案》(Federal Food, Drug, and Cosmetic Act, FFDCA)完成立法時,已針對膳食補充品制定一間接關聯的條文,出現於第四章第403節第(j)項,涉及假冒(misbranding)的部分:一種做為特殊膳食用途(special dietary use)的食品,若其標示未呈現衛生部長*決定和法規要求的維生素、礦物質及其他膳食特性資訊,以供購買者充分瞭解此產品的價值及用途,即屬假冒。*(按:相當於我國所稱「衛生主管機關」,以下同)
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1937年磺胺劑(含二甘醇)事件催生1938年《聯邦食品、藥品和化妝品法案》立法
其後,FDA於1941年的聯邦公報中解釋,所謂特殊膳食用途(有別於一般膳食用途),係指基於物理、生理、病理或其他情況而存在的特殊膳食需求,譬如疾病、復原、懷孕、哺乳、過敏、體重過輕或過重等情況。因此,當時法規,已將後續出現的眾多相關產品,譬如:嬰兒配方食品、控制體重食品、減敏食品、醫療食品(管灌)、以及膳食補充品等,包括在內。
最先受到FDA關注的補充品是維生素和礦物質。鑑於某些業者以高劑量推銷產品,FDA認為不妥,遂於1973年公告法規,凡維生素、礦物質含量超過其每日建議攝取量(RDA)150%的此類補充品,必須先經FDA審查許可後始得販售(比照藥品管理)。然而,此項新規定引起業者反彈,經向國會反映後,導致1976年FFDCA修法,規定FDA不得對維生素、礦物質產品設定含量上限,亦不得因維生素、礦物質的含量而將產品歸屬藥品列管。
其後,FDA另構思以管理食品添加物的方式,來約束用於補充品的成分。也就是說,補充品成分若未取得上市前許可,即屬不安全的食品添加物,可認定為攙偽(adulteration),進而加以取締。但此主張,在處理黑醋栗油案件時受阻,業者認為黑醋栗油是食品,而非FDA主張的食品添加物,於是向法院提告並獲法官認同,致使FDA在1990年代初期的幾件訟案中接連敗訴。
1990年,國會通過營養標示與教育法案(Nutrition Labeling and Education Act, NLEA),除了新訂營養標示規範外,更突破性的准許食品陳述其與疾病或健康狀況關聯性的健康宣稱(Health Claim)。法案授權FDA依據「科學顯著認同」(Significant Scientific Agreement, SSA)的標準,來審查食品(包括一般食品、各類補充品)的健康宣稱。原本膳食補充品業者對此抱持希望,但不久後即發現,其所期待的若干健康宣稱皆無法達到FDA科學顯著認同的要求。於是向國會反映,使得FFDCA於1994年再次修法,通過專為膳食補充品設計的法案《膳食補充品健康與教育法案》(DSHEA)。
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1994年膳食補充品健康和教育法案 (DSHEA) ,結構與機能宣稱須加註一段「免責聲明」
由於先前膳食補充品業者申請健康宣稱時遭遇困難,國會在DSHEA立法前言中特別敘述:「雖然聯邦政府應該採取迅速行動處置不安全或攙偽的產品,但任何行動皆不應強加不合理的法規障礙,致使消費者獲得安全產品及正確資訊的流速受到限制或遲滯」。因此該法案另外設計結構與機能宣稱(Structure and Function Claims,意譯保健宣稱)的管理規範,業者只需在膳食補充品上市後30天內,將其保健宣稱通報FDA即可,不必再依循NLEA申請許可,但必須另在標示或廣告內敘述一段免責聲明(Disclaimer),告知消費者其產品的保健宣稱未經FDA審核,且不具藥品功效,以避免誤導消費者。
除了建立保健宣稱管理規範外,DSHEA也將膳食補充品定位為食品,上市前無須經過審核(按:藥品與食品管理上的最大區分就在於藥品上市前必須經過審查,而食品不必),但其安全問題責由FDA於上市後加以管理。法條中亦制訂了膳食補充品的攙偽規定:
(A) 一個膳食補充品,依標示說明或正常使用方式食用後,顯現出有重大或不合理的疾病或傷害的風險;
(B) 一個新膳食成分(new dietary ingredient,NDI)未具有適當資訊,以確保其不致出現重大或不合理的疾病或傷害的風險;
(C) 衛生部長公布該成分對民眾健康或安全,構成迫在眉睫之危害,且主管機關也立即依法規程序完成確認者;
或(D) 一個膳食成分或含有此成分的膳食補充品,因含有毒或有害物質且依標示建議食用後可能損害健康。
同時亦規定,當上述情況發生時,FDA必須對攙偽擔負舉證責任,而法院則應在全新的基礎上(de novo basis),針對舉證內容進行裁判。
「上市時間」劃下分明
另為劃分與藥品的關係,DSHEA在定義中分別訂定正面與負面的規範:若一產品,在相同成分新藥被核准前,就以膳食補充品或食品型式上市,則仍屬於膳食補充品,可繼續販售,但若衛生部長經由通知與評論程序,制訂法規認定該膳食補充品為不合法,此時即不得販售。相對的,若一產品預備以膳食補充品或食品型式上市,但在上市前與其相同成分的新藥被核准、或是審核為試驗中新藥,則不得上市販售,除非衛生部長基於自主裁量,經由通知與評論程序,制訂法規認定其為合法時,始得販售。
至於DSHEA通過後才開始使用的NDI,則規定業者必須於產品上市前75天,提供安全資料向FDA通報。FDA於接獲通報後僅審查其安全評估是否充分,而後回復其對使用該NDI的意見:無反對意見、資料不充分、存在安全疑慮、或是有其他違法問題。至於業者,若使用未經通報或未經認可的NDI,產品即屬於攙偽。此時,FDA將依法擔負舉證責任,執行後續處置。
爭議事件簿
DSHEA立法後,FDA管理膳食補充品進入新的境界。但新法上路不久後,卻引發數起熱議案件!
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首先是有關產品的定位,涉案的是紅麴(Red Yeast Rice)。紅麴是東方傳統發酵食品,一家美國生技公司經由菌種篩選與製程監控的研究發展,於1996年11月成功推出宣稱能夠降低膽固醇的紅麴膳食補充品—Cholestin。但四個月後,FDA接獲一位藥師反映此產品宣稱療效,於是展開全面調查。在互動過程中,生技公司認為,Cholestin是未經純化處理的天然發酵產物,其所含多個功效成分中最主要者是monacolin K,而藥品Mevacor則是化學合成品製劑,二者不同,且紅麴在DSHEA立法之前早已存在於美國膳食補充品市場,因而主張修改產品療效標示後,可繼續販售。FDA則認為,Cholestin與傳統紅麴發酵產品並不相同,其係特別提高具降膽固醇作用的成分而生產,而此正是已核准藥品Mevacor所含的有效成分lovastatin。並調查到,此存在於傳統紅麴產品中的「成分」,於1987年Mevacor核准前,並未以膳食補充品上市販售,與DSHEA定義中的正面規範不符,因此Cholestin非屬於膳食補充品,而是未經核准的新藥,不得販售。隨後,生技公司尋求司法協助,於1999年2月獲得猶他聯邦地方法院的支持,裁定Cholestin不是藥品。不過在2000年7月丹佛的上訴法院,案情逆轉,法官除了認同FDA的藥品主張外,同時也於判決書中闡述,基於法律整體的解釋並考量新藥研發的誘因,DSHEA定義中所述「物品(article)」,包括最終核准的藥品及其有效成分。此案,經上訴法院釐清法律文字欠明之處後,FDA於後續監測市售紅麴膳食補充品時,凡發現lovastatin含量偏高者(通常亦涉及療效),皆會發出警告信函,若業者限期不改善,FDA將採取更強的法律行動。
其次是有關產品的攙偽,主角是麻黃鹼(ephedrine alkaloids,EDS)。麻黃鹼是麻黃屬植物天然含有的生物鹼,其化學合成品亦是許多非處方藥(OTC)的有效成分,主要皆用於治療氣喘、支氣管炎等呼吸道的疾病。1980年代時,市場上已存在許多含有麻黃鹼的膳食補充品,因其宣稱可以提神、減重或增強體能而深受消費者歡迎。鑑於不良事件通報日增,FDA於1996年4月發布公開聲明,提醒民眾不要購買或消費含有麻黃鹼的膳食補充品,因其可能會引發心臟病、腦中風、癲癇、思覺失調、甚至死亡。FDA同時亦說明,依據DSHEA新增的責任,其正進行健康風險調查,民眾若因食用含麻黃鹼膳食補充品而產生不適,即應與FDA聯絡。隨後FDA於1997年6月公布含麻黃鹼膳食補充品的管理草案,擬以限制劑量並附加警語的方式,來減少民眾受到的健康風險。但草案公布後,其限量標準被批評為缺乏科學根據,使得FDA重新調整管理草案,加強蒐集科學證據,最後於2004年2月正式公布最終法規,全面禁止含麻黃鹼膳食補充品的販售。但此舉卻引起業者不滿,立即提起訴訟,訴求不應全面禁止,且質疑FDA並未依循DSHEA執法。2005年4月,FDA的禁令被猶他聯邦地方法院否定,2006年8月,丹佛的上訴法院重新支持FDA的立場,且拒絕業者所提再審的請求。業者進而向最高法院提出調卷複審的請求。最高法院於2007年4月駁回請求,並於判決書中認定,FDA以風險效益分析(即同時考慮風險與效益)來評估麻黃鹼的健康風險,符合DSHEA攙偽定義中所述「顯現出有重大或不合理的疾病或傷害的風險」,至於FDA公布最終法規所依據的科學證據,包括眾所周知的藥理學、同儕審查的科學文獻、不良事件的通報資料等,符合DSHEA所規範主管機關應擔負的攙偽舉證責任。判決書同時闡述,DSHEA條文中所提到的全新基礎(de novo basis),仍係針對FDA的法規制定,而FDA最終法規中所顯示的證據優勢,自無重新檢視的必要。
FDA處理膳食補充品的爭議從未停止,其他案件如大麻二酚(cannabidiol,CBD)、吡哆胺(pyridoxamine)、N-乙醯半胱氨酸(N-acetyl-L-cysteine,NAC)等,FDA皆曾依DSHEA定義中的藥品優先,否定其等為膳食補充品。不過,法律確實有討論空間,且業者也向FDA提出制定負面排除法規的請求,希望能排除藥品的束縛,合法販售。目前,NAC案於2022年8月出現鬆動,但因無前例可循,牽涉又複雜,最終結果究會如何,尚難遽下結論。
(全文完)
文章來源:社團法人台灣國際生命科學會(ILSI Taiwan)