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享控糖,醫(e)來忙!-糖尿病之全人全方位照護
國品字號:B00471
機構:臺北市立聯合醫院忠孝院區
科別:新陳代謝科
地址:臺北市南港區同德路87號
產品解惑 使用評價
陳春森:新陳代謝科/主任
廖國盟:新陳代謝科/主治醫師
鄭筆聳:新陳代謝科/主治醫師
劉聿芬:新陳代謝科/糖尿病護理衛教師
范瑞香:新陳代謝科/糖尿病護理衛教師
張家萍:新陳代謝科/糖尿病護理衛教師
陳盈均:新陳代謝科/糖尿病護理衛教師
葉豪:新陳代謝科/糖尿病營養衛教師

糖尿病管理及整合性照護等措施是有效協助糖尿病照護的解決方案,有效且持續的疾病管理計劃可以改善患者的健康狀況並節省醫療成本。我們開發以患者為中心的照護方式,評估措施對照護品質的影響。

以標竿院區為首,橫向整合六大院區的糖尿病衛教中心,並使用六種策略:簡化流程採取一站式照護,全面性併發症篩檢,線上醫病互動諮詢,強化資訊系統開發品質管理監測系統,多專科整合照護的整合性門診,強化醫病關係的感動服務。

2016到2018年,糖尿病照護率從75.6%到81.5%,HbA1c良率從50.3%到56%,照護過程指標與照護結果品質高於國家平均值。
我們的策略確實改善了糖尿病照護過程與照護品質,也促進各院區之照護品質一致化與提升,也獲得更多的品質獎勵與認證。

糖尿病是一種複雜的慢性疾病,與多種寫小血管包括腎病變、視網膜病變、神經病變和大血管冠狀動脈、和周邊血管病變以及心血管疾病有關,嚴重後果,這些併發症是造成糖尿病殘疾和死亡的大多數原因。UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) 指出,積極的血糖管理來達到管理目標,可延緩其併發症。
2014年臺北市立聯合醫院忠孝院區的新陳代謝實施了「整合性照護計畫」,開發一種以患者為中心的照護方式,主要為以下六大策略:
1. 提供「糖尿病一站式整合照護」,結構化照護內容,簡化就診與檢查流程於就診當日可
完成各項併發症篩檢。
2.首創糖尿病「雲端醫院」,提供遠距照護管理模式,線上醫病互動諮詢服務,以科技輔
助傳統醫療模式,提供全方位的特色醫療服務。
3.多專科整合照護,提供整合性門診,雙專科醫師共同看診,以及加入藥師共同管理多重
用藥患者。
4.提供感動服務,改善醫病關係與增加患者遵從性。利用醫病共享決策,使醫療團與許多
患者建立良好的關係。


1. 糖尿病照護率為全國之冠。
2. 自民國97年起,連續12年獲得健保局品質獎勵金,105至108年為全國獲獎最多的院所
3. 107年7月25日參加國家新創獎口頭報告。
4. 107年10月17日參加健康城市雲端醫院口頭報告。
5. 107年11月5日參加台北市健康城市研討會暨雲端醫院成果發表。
6. 108年 醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)輔助工具競賽入選我有糖尿病,血糖控制不好而且體重過重,我該怎麼辦?
7. 109年通過忠孝院區通過糖尿病疾病認證
8. 109年12月10日參加智慧城市創新應用口頭報告。

提供「糖尿病一站式整合照護」,結構化照護內容,簡化就診與檢查流程糖尿病照護團隊以病人為中心的照護來滿足糖尿病整合照護需求,透過空間修繕動線改造讓病患就醫當日即可完成免散瞳視網膜眼底檢查、足部動脈血流檢查、神經病變檢查、自律神經檢查、快速糖化血色素測定儀及微量蛋白尿檢查等項併發症篩檢,如發生併發症,則即時轉介至糖心、糖腎、糖眼、糖牙整合門診,來達成整合照護,延緩緩併發症的發生。




1. 臺北市立聯合醫院糖尿病照護團隊共同研發提升糖尿病衛教專業的知識和技術,藉以提升衛教人員的能力,以滿足糖尿病整合照護需求,開創「雲醫醫院」將六大院區進行水平整合,同時結合資訊整合各院區醫師及衛教師置於同一平台,構想為首創-即時視訊諮詢、血糖遠端即時警示,新增遠距照護管理模式,首創線上醫病互動諮詢服務,讓民眾在熟悉的社區與居家環境中即能獲得健康照護與預防保健服務,以科技輔助傳統醫療模式,提供個別化的特色醫療服務。

2. 施水平整合,以忠孝院區為標竿學習,橫向整合至六大院區的糖尿病照護,並強化資訊系統開發品質管理監測系統,來輔助各院區品質一致化及提升,透過資訊系統即時傳遞,醫護得以互相溝通、交換訊息。

3. 多專科整合照護,提供整合性照護門診,雙專科醫師共同看診,以及加入藥師共同管理多重用藥患者。


臺北市立聯合醫院忠孝院區新陳代謝科團隊有明確目標與人力結構,落實糖尿病人全方位照顧。並運用聯合醫院資源(六大院區),推廣糖尿病優質照顧。糖尿病門診區動線規劃、整合服務、服務人員、設備儀器等,提供病人整合性照護。在社會公益上,有具體實證說明,用心值得鼓勵。

本團隊開創雲端醫院做醫療團隊整合及醫病互動諮詢服務,糖尿病併發症篩檢率高,雲端醫院使用率85%,可提供病人安全就醫環境性,糖尿病人照顧服務量可達國健局標準。

綜上所述,本團隊有明確的策略執行整合性照顧,在社區糖尿病篩檢、門診就醫、衛教流程及整合照顧、衛教流程等,均有標準化作業規範,並達資源整合的目的。
惟建議糖尿病患者的盛行率與該地區的社經地位以、教育程度以及年齡非常相關,未來可以用圖表分析患者族群的來源的資訊,想必對該院執行衛教業務應該相當有幫助。
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