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失能者起飛的中繼站
國品字號:A01636
機構:臺北市立聯合醫院陽明院區
科別:復健科
地址:臺北市鄭州路145號
產品解惑 使用評價

人口老化是當今世界各先進國家共同面臨的社會變遷現象,我國老化程度雖然沒有其他國家來的嚴重,但老年人口增加的速度卻比其他國家來的快。未來要面對高齡社會,以目前臺灣的醫療照顧模式,有辦法應付嗎?目前臺灣在健保制度下,醫院和診所的急性醫療發展很完整。但長期照護包括長照服務和長照保險計畫才剛剛開始。然而介於急性醫療與長期照護之間中期照顧卻缺乏系統性的規劃。政府在這兩年只推出了少數急性後期照護模式的試辦計劃。

臺北市政府衛生局推動醫療照顧無縫醫療,希望能整合衛政與社政,並發展中期照護來銜接急性醫療與長期照護,因此指定臺北市聯合醫院陽明院區開辦急性後期復健照護病房、試辦髖關節骨折、脊椎骨折急性後期照護計畫;另主持整合臺北市各醫學中心轉銜聯合醫院機制,來承接腦中風急性後期照護計畫。

臺北市政府衛生局委託臺北市聯合醫院陽明院區從2013年5月起試辦「髖關節骨折、脊椎壓迫性骨折急性後期復健照護試辦計畫」。個案接受住院14天積極復健或三個月內接受6次居家復健服務。結果已使多數重度功能障礙高齡者,降至中度或輕度,提升病人生活自理及活動能力,成效良好。結果發現髖關節骨折術後患者,在14天的住院復健後,巴氏量表評估,分數從22.44分進步到50.26分,14天進步27.82分;後續追蹤6個月,可進步到90分,比對照組成效好很多。此計畫為臺北市政府提供之服務,不在健保給付內容,因成效卓著,已建議健保署納入醫療服務的給付。
健保署自2014年1月起進行了「全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫-以腦中風為例(PAC-CVD)」,符合急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)之病人,醫療狀況穩定,功能狀況具有輕度至中重度功能障礙,經急性後期照護團隊判斷具積極復健潛能者,住院進入PAC-CVD系統。積極復健治療每日物理治療、職能治療或語言治療共兩小時,共6週。經急性後期照護團隊評估有後續需求者得展延一次,至多到12週。結果顯示病人經急性後期住院,積極復健治療後,MRS功能進步100%,Barthel Index(BI)功能進步96.82%,FOIS功能進步100%,MNA功能進步87.30%,Euro QoL-5D功能進步88.89%,IADL功能進步100%,對降低其長期失能風險,可以得到很大效果。

臺北市政府衛生局推動急性後期照護模式的整合管理系統,包括急性後期照護操作中心(POC)和長期照護管理中心(LTCOC)。由醫學中心急性後期下轉的病床需求,可透過電話或網路到POC來預約。出院後病人對長期照護的需求,LTCOC在出院後7天內可安排評估及轉介。病人資料由長期照護管理中心註冊到衛生福利部個案管理系統。患者返家後,透過台北市社區復健計畫派員到患者家中時實施居家復健服務,家居環境安全需求評估,與輔具需求評估,並將個案連結長期照護管理中心,使長期照護的需求評估及照護資源能及時到位。長照中心於103年9月實施調查結果,患者滿意度達93.65%。

本院發展急性後期照護,除開辦急性後期復健照護病房,執行急性後期復健照護試辦計畫,並創設病人垂直整合轉銜承接機制、開發急性後期照護病房預約系統、成立急性後期機器人復健團隊、居家生活模擬訓練教室,以提供專業領域合作復健醫療服務模式,另發展社區復健計畫提供社區及家庭復健醫療服務。

目前台北市政府進行規劃更多的中期照護模式來形成更完善之照護網,例如:在廣慈社福園區創辦中期復健中心,發展社區中期復健診所,設置急性後期短期護理之家、公營出租住宅等,提供失能者一段時間之中期復健服務,將可有效改善失能狀況,提升病人生活自理及活動能力。



許多國家都面臨人口老化的問題,台灣也不例外,但台灣在推動長期照護計畫才剛剛開始,而介於急性醫療與長期照護之間中期照顧仍缺乏系統性的規劃。臺北市政府衛生局推動醫療照顧無縫醫療,期整合衛政與社政,發展中期照護來銜接急性醫療與長期照護,指定臺北市聯合醫院陽明院區開辦急性後期復健照護病房、試辦髖關節骨折、脊椎骨折急性後期照護計畫;另主持整合臺北市各醫學中心轉銜聯合醫院機制,來承接腦中風急性後期照護計畫。

雖為公立醫院承接並執行政府委託之照護計畫,但在有策略規劃且具執行力的推動下,成效良好。如2013年5月起北市聯醫陽明院區接受台北市政府衛生局委託的「髖關節骨折、脊椎壓迫性骨折急性後期復健照護試辦計畫」,結果已使多數重度功能障礙高齡者,降至中度或輕度,提升病人生活自理及活動能力;因成效卓著,已建議健保署納入醫療服務的給付。再者,自2013年推動急性後期照護模式的整合管理系統,包括急性後期照護操作中心(POC)和長期照護管理中心(LTCOC)。負責由包括北榮、三總、台大、國泰等各醫學中心下轉患者至以陽明院區為主的區域級醫療機構,協助住院診療與費用結算全般事宜及相關轉銜機制。並將有需要的個案連結至長期照護管理中心,使長照需求評估及照護資源能及時到位。患者滿意度達93.65%。

綜上所述,臺北市聯合醫院陽明院區在推動介於急性醫療與長期照護之間中期照顧,不遺餘力並已見初期成效。正在規劃中期照護中心作為接收PAC照護後之病人,從急性後期照護再到慢性照護平台(創新垂直整合),有長期且全方位之長照的系統化設計。結果顯示病人經急性後期住院,積極復健治療後,多項功能皆有提升,對降低其長期失能風險有很大效果。
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